Jaarlijks zoeken duizenden mensen in Nederland hulp bij de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vanwege psychische klachten. Voor sommige mensen leidt dit tot een diagnose van PostTraumatische StressStoornis (PTSS), maar de diagnose Complexe PTSS (C-PTSS) wordt zelden gesteld. Dit riep bij mij vragen op over hoe diagnoses worden gesteld in de GGZ en de rol van de DSM-5 hierin. Wat zijn de voordelen, beperkingen en gevolgen van dit veel gebruikte classificatiesysteem? In dit artikel ga ik hier verder op in.
Wat is de DSM-5?
De DSM-5, of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5e editie), is een wereldwijd gebruikte richtlijn voor het classificeren van psychische stoornissen. De eerste versie werd in 1952 gepubliceerd door de American Psychiatric Association (APA). In 2013 werd de vijfde editie uitgegeven die op dit moment nog steeds gebruikt wordt. (1)
Het handboek bevat gestandaardiseerde criteria om symptomen te categoriseren. In de Nederlandse GGZ is het een belangrijk hulpmiddel, mede omdat zorgverzekeraars classificaties uit de DSM-5 gebruiken als basis voor vergoedingen. (2)
Classificatie versus diagnose
Het is belangrijk om te begrijpen dat de DSM-5 stoornissen classificeert, maar geen diagnoses stelt. Classificatie is een systematische indeling op basis van symptoomgroepen, zoals PTSS of een angststoornis. Een diagnose daarentegen houdt rekening met iemands unieke omstandigheden, zoals de levensgeschiedenis en sociale context. Behandelaren gebruiken de DSM-5 als hulpmiddel, maar de uiteindelijke diagnose is een breder en persoonlijker proces.
Diagnostiek GGZ op basis van de DSM-5
Hoewel diagnostiek dus op een andere manier plaatsvindt wordt er in Nederland de DSM-5 toch breed toegepast binnen de GGZ omdat zorgverzekeraars op dit moment hun vergoedingen baseren op de DSM-classificaties. Dit kan de toegang tot zorg vergemakkelijken, maar tegelijkertijd ontstaat er ook druk om een label te vinden. Dit kan er zelfs toe leiden dat mensen zonder duidelijke classificatie minder gemakkelijk hulp krijgen omdat ze net niet in bepaalde hokjes vallen. Hier heb ik dus zelf mee te maken gehad.
Waarom is C-PTSS zeldzaam als diagnose?
Een precies antwoord op de vraag: waarom C-PTSS een zeldzame diagnose is, kan ik niet met zekerheid geven. Ik vermoed dat het met het prijskaartje te maken heeft of dat er écht de overtuiging is dat C-PTSS op dezelfde manier behandeld moet worden als PTSS.
Het is in ieder geval niet zo dat C-PTSS niet erkend of herkend wordt. In een recent verbeterrapport van de Nederlandse regering is namelijk aangegeven dat niet goed te onderbouwen is hoeveel mensen in Nederland aan C-PTSS lijden omdat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen PTSS en Complexe PTSS in de GGZ-registratie. De DSM-5 bevat namelijk geen aparte classificatie voor C-PTSS zoals de International Classification of Diseases (ICD-11) van de Wereldgezondheidsorganisatie dit wel heeft. (3) Veel psychologen zijn hiervan op de hoogte en zullen je dus toch proberen te helpen waar ze dat kunnen en mogen, maar vaak wel onder de noemer PTSS.
Behandelingen bij Top GGZ
In een uitzonderlijk geval wordt de diagnose C-PTSS toch wel eens gegeven. Er is dan met een doorverwijzing speciale hulp beschikbaar vanuit de Top GGZ. Echter, de behandelaren hiervoor zijn zeer beperkt en de toelatingseisen zijn veel strenger dan in de basis- en reguliere GGZ en hier vallen de meeste mensen dus buiten. (5)
Voordelen van de DSM-5
Ondanks de kritiek biedt de DSM-5 zeker ook voordelen:
- Uniformiteit: Het zorgt voor gestandaardiseerde classificaties, wat communicatie tussen professionals en onderzoek bevordert, zelfs wereldwijd.
- Ondersteuning van onderzoek: De DSM-5 helpt onderzoekers bij het ontwikkelen van nieuwe behandelmethoden en het uitvoeren van epidemiologische studies. De gedetailleerde classificaties maken het eenvoudiger om stoornissen te analyseren en verbanden te vinden.
- Praktische toepassingen: Het systeem vergemakkelijkt toegang tot zorg, juridische processen en vergoedingen zoals bij arbeidsongeschiktheid of rechtszaken over geestelijke gezondheid.
Kritiekpunten: waar schiet de DSM-5 tekort?
- Te veel nadruk op medische diagnostiek: De DSM-5 is sterk beïnvloed door een medisch model dat symptomen classificeert alsof het fysieke ziekten zijn. Deze benadering werkt goed bij lichamelijke aandoeningen, maar schiet tekort bij psychische stoornissen, die vaak worden beïnvloed door biologische, sociale, culturele en emotionele factoren.
- Pathologisering van normaal gedrag: Bijvoorbeeld, verdriet na het verlies van een dierbare kan worden geclassificeerd als een depressieve stoornis, afhankelijk van de duur en intensiteit. Hierdoor lopen mensen het risico om onnodig als “ziek” te worden beschouwd en behandelingen of medicatie voorgeschreven te krijgen.
- Classificatie versus diagnose: Het risico bestaat dat het gebruik van de DSM-5 te veel nadruk legt op symptoomgroepen en onvoldoende rekening houdt met de onderliggende oorzaken en persoonlijke omstandigheden van een cliënt. Met als resultaat dat sommigen mensen in geen enkele categorie vallen en dus geen hulp krijgen.
- Overdiagnose en comorbiditeit: De criteria voor stoornissen zijn soms zo breed dat veel mensen ten onrechte binnen een bepaalde categorie vallen. Bovendien komt comorbiditeit – het tegelijkertijd voorkomen van meerdere stoornissen – vaak voor, wat het moeilijk maakt om te bepalen welke classificatie het sterkst aanwezig
- Culturele bias: De DSM-5 is ontwikkeld vanuit een voornamelijk Westerse, Amerikaanse, context. Hierdoor sluit het niet altijd aan bij andere culturele opvattingen en gebruiken. Gedrag dat in een cultuur normaal is, kan in een ander als afwijkend worden gezien. Dit maakt het lastig om diagnoses accuraat en rechtvaardig toe te passen in multiculturele samenlevingen zoals Nederland.
- Belangenverstrengeling: Een groot percentage van de commissieleden had één of meerdere financiële verbindingen met de farmaceutische industrie of financiering voor wetenschappelijk onderzoek.
Persoonlijke ervaring: lessen uit de praktijk
Na een lange zoektocht kreeg ik uiteindelijk een PTSS-diagnose terwijl het label Complexe PTSS correcter was geweest. De behandelingen die ik aangeboden kreeg, waren ook allemaal gericht op enkelvoudige PTSS. Ik moest zelfs kiezen welke traumatische gebeurtenissen ik wilde behandelen.
Hoewel mijn behandelingen in de reguliere GGZ zeker geholpen hebben, begreep ik na verloop van tijd dat ik op basis van een PTSS-diagnose maar zeer beperkt hulp kon krijgen. Bij Complexe PTSS is de behandelduur namelijk veel langer dan bij enkelvoudige PTSS. Bovendien zijn er meerdere verschillende interventies nodig om diepliggende traumasporen op te sporen en te helen. Vaak omdat ze ook met allerlei andere factoren samenhangen.
Zoals ik eerder in mijn artikel ‘Hoe herken je complexe PTSS bij jezelf’ schreef, is onze geest gewoon niet in allemaal lijstjes samen te vatten. Natuurlijk is het wel een feit dat we afhankelijk zijn van het systeem waarin we leven als we psychische hulp zoeken. Daarom vind ik het belangrijk om je bewust te maken van hoe de diagnostiek werkt in de Nederlandse GGZ zodat je daarop kunt anticiperen. Op die manier kan je de juiste hulp vinden die je nodig hebt, al is het soms wat beperkt. Liever hulp met wat beperkingen dan helemaal geen hulp!
Een blik vooruit: meer dan een label
De DSM-5 biedt een belangrijke basis voor de classificatie van psychische klachten wat zowel zijn voordelen alsook zijn beperkingen heeft. Maar een classificatie is niet altijd bepalend voor het succes van een behandeling. Daar is echt meer voor nodig dan alleen een label.
Onderzoek in de psychotherapie wijst zelfs op het belang van factoren die losstaan van een specifieke diagnose of behandelmethode. Dit principe, ook wel bekend als het dodo-oordeel, stelt dat verschillende behandelvormen vergelijkbare resultaten kunnen opleveren ongeacht het label. Lees hier meer over in het artikel: ‘het dodo-oordeel in de psychologie.‘
Vond je dit een leuk artikel? Deel het!
Gerelateerde artikelen
